FICHE ADMINISTRATIVE

Identification du stage : Camp de Basket  

Lieu : Autrans    Dates : Du 7 au 13 juillet 2024

IDENTIFICATION DU STAGIAIRE 

NOM :{name-2-first-name} {name-2-last-name} Sexe :  {select-1}

Date de naissance : {date-1} Taille : {number-2} Poids : {number-3} Taille tee-shirt :{radio-1} 

Adresse: {address-1-street_address} {address-2-city} {address-3-zip}  Téléphone: {phone-2} Mail: {email-2}

Poste de jeu: {text-1} Club:{text-2}

AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné(e) {name-1-first-name} {name-1-last-name}

Autorise {name-2-first-name} à suivre ce stage

Autorise à faire pratiquer sur {name-2-first-name}

FICHE ADMINISTRATIVE

Identification du stage : Camp de Basket  

Lieu : Autrans    Dates : Du 14 au 20 juillet 2024

IDENTIFICATION DU STAGIAIRE 

NOM :{name-2-first-name} {name-2-last-name} Sexe :  {select-1}

Date de naissance : {date-1} Taille : {number-2} Poids : {number-3} Taille tee-shirt :{radio-1} 

Adresse: {address-1-street_address} {address-2-city} {address-3-zip}  Téléphone: {phone-2} Mail: {email-2}

Poste de jeu: {text-1} Club:{text-2}

AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné(e) {name-1-first-name} {name-1-last-name}

Autorise {name-2-first-name} à suivre ce stage

Autorise à faire pratiquer sur {name-2-first-name}

FICHE ADMINISTRATIVE

Identification du stage : Camp de Basket  

Lieu : Autrans    Dates : Du 7 au 20 juillet 2024

IDENTIFICATION DU STAGIAIRE 

NOM :{name-2-first-name} {name-2-last-name} Sexe :  {select-1}

Date de naissance : {date-1} Taille : {number-2} Poids : {number-3} Taille tee-shirt :{radio-1} 

Adresse: {address-1-street_address} {address-2-city} {address-3-zip}  Téléphone: {phone-2} Mail: {email-2}

Poste de jeu: {text-1} Club:{text-2}

AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné(e) {name-1-first-name} {name-1-last-name}

Autorise {name-2-first-name} à suivre ce stage

Autorise à faire pratiquer sur {name-2-first-name}

FICHE SANITAIRE

1) VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccination de l’enfant)

Attention: Le vaccin anti-tétanique ne présente aucune contre-indication

2) RENSEIGNEMENTS MEDICAUX 

PAIEMENT 

Faire votre chèque à l'ordre de Autrans Still Magic, et l'envoyer à l'adresse suivante: 10 Imp. du Semnoz, 74150 Versonnex

Montant à payer : 250 €

Montant à payer : 250 €

Montant à payer : 500 €

Montant à payer : 500 €

Montant à payer : {radio-17} 

Montant à payer : {radio-18}